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SOMMAIRE

DIAGNOSTIC DE L’EXISTANT
• Présentation générale de l’établissement et place dans le dispositif de soins
• Organisation de la prise en charge des patients
• Situation financière

PROJET MÉDICAL
• Préalable : le patient
• Qualité et sécurité des soins
• Soins proprement dits
• Projets spécifiques : recherche, enseignement
• Synthèse (du projet médical)

AUTRES PROJETS
• Projet infirmier
• Projet social et formation
• Système d’information
• Projet de gestion
• Projet architectural

SYNTHÈSE

MOYENS
• Investissement
• Personnel

ÉVALUATION

ANNEXES

Annexe A SITUATION DE L’INSTITUT BERGONIÉ
Annexe A.1 Projet architectural – Le cadre constitué
Annexe A.2 Rapports d’activité médicale et scientifique 1998, 1999, 2000
Annexe A.3 Conventions de collaboration
Annexe A.4 Divers documents réglementaires
Annexe A.5 Soins et recherche
Annexe A.6 Annexes explicatives
Annexe B LES 26 THÈMES
Annexe C PROJET MÉDICAL COMMUN DU SITE DE RÉFÉRENCE
IB-CHRU DU RÉSEAU DE CANCÉROLOGIE D’AQUITAINE

THÈMES GÉNÉRAUX
  1 Recherche clinique
  2 Recherche biologique et fondamentale
  3 Accueil consultations
  4 Accueil hospitalisation
  5 Projet infirmier
  6 Formation, enseignement, éducation
  7 Système d’information et communication médicale
  8 Santé publique, prévention, dépistage
  9 Formation, gestion du personnel et communication interne
10 Économie et gestion
11 Relations publiques et communication externe
12 Qualité, vigilance

DÉPARTEMENTS
13 Chirurgie
14 Anesthésie, réanimation, nutrition, douleur, cardiologie
15 Radiothérapie
16 Médecine
17 Imagerie
18 Laboratoires
19 Soins palliatifs

PRINCIPAUX CANCERS
20 Mammaires
21 Digestifs
22 VADS et Poumon
23 Gynécologiques
24 Urologiques et génitaux masculins
25 Hémopathies
26 Divers : sarcomes, tumeurs cérébrales, cancers thyroïdiens, tumeurs de l’enfant

DIAGNOSTIC DE L’EXISTANT

• Présentation générale de l’établissement et place dans le dispositif de soins
• Organisation de la prise en charge des patients
• Situation financière



I. PRÉSENTATION GÉNÉRALE DE L’ÉTABLISSEMENT ET PLACE DANS LE DISPOSITIF DE SOINS

A. Présentation générale

1. Historique
L’Institut Bergonié a été le premier Centre Régional de Lutte Contre le Cancer créé le 17 avril 1923.
Il a été d’abord situé dans le cadre de l’Hôpital Saint-André.
Sa première pierre a été posée fin 1924, rue de Saint-Genès par le Professeur J.A. Bergonié, un des principaux pionniers de la radiologie, de la radiothérapie et de la lutte contre les cancers, quelques semaines avant sa mort provoquée par un cancer radio-induit. Il a ouvert dans ses nouveaux locaux dans les années 1930.
À partir de 1960, il a été l’objet d’un développement quasiment continu tant sur le plan des installations (Annexe A.1 : Projet architectural), que pour son organisation et son fonctionnement (pluridisciplinarité, partenariat avec autres établissements et acteurs de soins, budget global, etc.).

2. Documents
Un rapport d’activité médicale et scientifique est produit chaque année depuis 1960 (Annexe A.2). Deux projets d’établissement précédents (1993-1998 et 1997-2001) ont été agréés par les Tutelles.

3. Structure juridique
L’Institut Bergonié est un Centre Régional de Lutte Contre le Cancer régi par l’ordonnance du 1er octobre 1945.
C’est un établissement privé à but non lucratif, participant au service public hospitalier (PSPH), propriétaire de ses murs.
Il est dirigé par le Professeur Bernard Hœrni, secondé par Monsieur Jean-Paul Duval, secrétaire général, sous l’autorité du Conseil d’Administration présidé par le Préfet.
Il est lié à d’autres établissements hospitaliers :
– avec le CHRU de Bordeaux,
– avec la communauté d’établissements de l’agglomération bordelaise,
– avec divers établissements hospitaliers publics et privés par conventions particulières (Annexes A.3),
– dans le cadre du Réseau de Cancérologie d’Aquitaine (RCA).

B. Place de l’établissement dans le dispositif de soins
L’Institut Bergonié représente le seul établissement hospitalier pour les trois régions d’Aquitaine, de Poitou-Charentes et de Limousin entièrement consacré à la prise en charge de malades atteints de cancer. Si son rayonnement en Limousin et au Poitou est actuellement restreint du fait de la présence d’un CHU à Limoges et à Poitiers, 15 à 20% de son activité concerne des malades des deux départements des Charentes selon des flux naturels, anciens et persistants. Ce débordement substantiel de son activité hors Aquitaine rend un peu délicate la présentation du contexte dans lequel il dispense ses soins.
Son activité s’est développée en harmonie avec les SROS successifs, sous le contrôle régulier des Tutelles, en fonction des besoins de la population (2,9 millions d’habitants pour l’Aquitaine, 13 000 nouveaux cancers chaque année entraînant 85 000 séjours hospitaliers, 9 000 admissions en affection de longue durée et près de 8 000 décès) et des ressources des autres éléments du dispositif de soins, examinés régulièrement par les conférences de santé.
On observe une augmentation des cancers comme cause de décès (l’incidence est imprécise faute, jusqu’à présent, de registre des cancers dans la région, mais estimée à 13 000 nouveaux cas par an en Aquitaine). De 1980 à 1990, la mortalité par cancer en Aquitaine a augmenté de 14%, passant de 6 700 à 7 600 décès annuels et elle est estimée à 7 992 en 1997 (360 pour 100 000 hommes et 162 pour 100 000 femmes). Il s’agit d’une augmentation en valeurs absolue et relative, principalement liée au vieillissement de la population, plus marqué en Aquitaine que dans d’autres régions. Les progrès thérapeutiques permettent de traiter raisonnablement et avec des résultats appréciables des personnes très âgées qui ne doivent plus être trop simplement récusées pour recevoir un traitement majeur, mais au contraire être évaluées avec rigueur, quel que soit leur âge, avant de discuter une indication thérapeutique.
Le système de soins en Aquitaine et en Charentes fait apparaître :
– des installations de radiothérapie dans l’ensemble réparties et équipées selon la moyenne nationale, c’est-à-dire insuffisantes et justifiant des demandes à Périgueux et Pau en particulier, avec des radiothérapeutes de qualité, jeunes ou dont il faut prévoir le prochain remplacement ; il y a en Aquitaine 10 centres de radiothérapie disposant de 18 appareils (15 accélérateurs et 3 cobalts) et en Poitou-Charentes 6 centres avec 10 appareils (6 accélérateurs et 4 cobalts) ; les appareillages de scanner et IRM pour centrage et dosimétrie sont insuffisants ;
– des chirurgiens également formés récemment, souvent à l’Institut Bergonié où le stage de chirurgie est très recherché par les internes qui ne peuvent y accéder que pendant les dernières années de leur formation et qui entretiennent avec leurs collègues de l’Institut des relations professionnelles régulières, à propos de malades ou pour leur formation permanente ;
– une oncologie médicale encore insuffisante – à l’exception de Pau, Bayonne et La Rochelle et à un moindre degré de Périgueux, Agen et Mont-de-Marsan – du fait de l’individualisation récente de cette spécialité et de la formation trop limitée de nouveaux médecins ; cette insuffisance devrait se corriger dans les prochaines années ;
– des équipes pluridisciplinaires qui s’organisent en UCPO (unités de concertation pluridisciplinaires en oncologie) dans le cadre du Réseau de Cancérologie d’Aquitaine par association de praticiens (oncologues radiothérapeutes et médicaux, chirurgiens, autres spécialistes) et d’autres soignants, de structures publiques et privées ; ainsi, de moins en moins de malades sont pris en charge par des spécialistes isolés ou insuffisamment formés ou sont déplacés d’un établissement à un autre pour rencontrer les compétences nécessaires ; en même temps, ces CPO, capables de prendre en charge les situations courantes, sont plus aptes à identifier des problèmes difficiles en tout ou partie, justifiant le recours au site de référence régional ; il y a 10 UCPO en Aquitaine dont 4 dans l’agglomération bordelaise (Institut Bergonié, CHRU, cliniques Bordeaux-Nord et Tivoli) ;
– des efforts de prévention et de dépistage encore réduits par défaut, qu’on peut espérer temporaire, de l’organisation en Santé Publique, d’éducation sanitaire, d’information du public, de coordination des différents acteurs de soin ; dans ces domaines, la participation de l’Institut est conditionnée par la stratégie définie à l’échelon national.
Dans ce contexte, l’Institut Bergonié a établi et continue à développer de nombreuses actions de coopération et de complémentarité, informelles ou de plus en plus formalisées par des conventions (Annexe A.3) :
– avec le CHRU avec lequel il constitue le site de référence du RCA,
– avec d’autres hôpitaux publics,
– avec des établissements privés,
– dans le cadre du Réseau de Cancérologie d’Aquitaine.
Dans ce contexte, l’Institut Bergonié répond dans l’ensemble aux demandes qui lui sont adressées, en ayant aussi contribué à des actions concertées régionales (Comité technique régional de cancérologie, tombé en sommeil, élaboration du SROS de cancérologie, participation au CROSS, préparation de la Conférence régionale de santé), avant la constitution du RCA.
Ses interventions sont variées et souples, allant, selon les demandes exprimées, de la seule consultation téléphonique (mais parfois complexe, lourde et non dénuée de responsabilité et de risque), d’un avis sur un document anatomo-pathologique, sur une imagerie (mammographie, scanographie, IRM), ou sur un dossier médical, à la prise en charge intégrale d’un malade. Tout en respectant le libre choix des patients, l’Institut a développé de nombreuses collaborations complémentaires et concertations, en particulier :
– avec des services du CHRU : avec les services d’Hématologie, d’IRM et de Chirurgie digestive de Haut-Lévêque, d’ORL, d’Orthopédie, de Neurochirurgie, de Pédiatrie, d’Urologie... enfin du laboratoire de Bactériologie de Pellegrin en liaison avec un consultant infectiologue, de Cancérologie, Dermatologie, Gynécologie de l’Hôpital Saint-André ;
– hors CHRU : services de Radiothérapie-Cancérologie et d’Orthopédie de l’hôpital de Libourne, Hôpital au Foyer et Gastro-entérologie de Bagatelle, Urologie et Gastro-entérologie de la Clinique du Tondu, Unité de Soins Palliatifs du Calvaire, services d’ORL et Pneumologie de l’Hôpital Robert-Picqué.
Les relations sont aussi quotidiennes avec l’Établissement de Transfusion Sanguine pour certains examens biologiques spécialisés et l’approvisionnement en fractions sanguines. L’Institut Bergonié assure une Consultation avancée mensuelle dans les préfectures de six départements de son ressort pour réduire les déplacements de nombreux malades et faciliter une concertation avec les médecins sur place, en général ou à propos de cas concrets. De nombreuses autres collaborations sont informelles, avec tel service d’hôpital général, tel radiothérapeute, tel chirurgien ou pour l’anatomie pathologique (près d’un tiers de l’activité du laboratoire concerne des documents envoyés de l’extérieur pour avis) ;
– mixtes : réseau d’hématologie du Sud-Ouest, groupe des radiophysiciens du Sud-Ouest procédant à des échanges périodiques pour évaluer la dosimétrie en radiothérapie, groupe AEROC pour les cancers de la tête et du cou, Groupes Aquitaine Douleur et Aquitaine-Gastro, Sud-Ouest Lymphomes, et maintenant les différents groupes thématiques, assemblés autour d’un type de cancers ou d’une technique, du Réseau de Cancérologie d’Aquitaine.

L’activité des derniers exercices est présenté dans les Rapports d’activité annuels qui font apparaître pour les trois dernières années une stabilisation d’ensemble de l’activité, bridée par des moyens humains et matériels également stabilisés (Annexe A.2).

II. ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS

A. État des lieux (Annexe A.1 : Projet architectural)

1. Plateau technique
a) Secteur opératoire
– 4 salles opératoires
– 1 salle de radiologie interventionnelle
– 1 salle d’endoscopie
– 2 salles septiques (soins chirurgicaux ambulatoires, algologie, cardiologie)
– 1 stérilisation générale
– 1 service de soins intensif (6 lits de réveil, 7 lits de réanimation).

b) Équipements techniques à la disposition de l’établissement

Matériel soumis à autorisation nationale (CNOSS)
• Radiothérapie
– 1 accélérateur Saturne 43
– 1 accélérateur Varian
– 1 accélérateur en remplacement d’une bombe au Cobalt
– 1 bombe au Cobalt Thératron
• Imagerie médicale
– 1 IRM (convention avec le CHRU, installation propre demandée)
– 1 gammacaméra CDET (Pet San) (accordée en juillet 2001)
– 1 scanner
Matériel soumis à autorisation locale (CROSS)
– 1 table de radiologie interventionnelle
Matériel “lourd” ne nécessitant pas d’autorisation
– Table ABBI
– Bas et haut débit pulsé (curiethérapie)
– Appareil radiofréquence
– Échocardiographe
– Écho-endoscope
– Tables numérisées
– 1 simulateur
– 2 cytomètres de flux
– 1 scanner fluorescent (génétique)
– 1 analyseur de DNA (génétique)
– 1 console de dosimétrie

c) Services spécifiques : équipement et organisation
• Hôpital de Jour
L’activité principale de ce service réside en l’administration des chimiothérapies ambulatoires. Ce service fonctionne du lundi au vendredi, de 8 h 30 à 19 h. Il est sous la responsabilité d’un médecin spécialiste des CRLCC, assisté d’un chef de clinique, de deux internes, d’un cadre infirmier et de huit infirmières, deux assistantes médicales, une secrétaire administrative et trois agents de service hospitalier.
Déroulement de la prise en charge
1. Se présenter à la secrétaire d’accueil avec l’ensemble des documents administratifs dès l’arrivée du patient.
2. Prise en charge par une infirmière et un interne.
3. Vérification par l’interne de l’état de santé du patient.
4. Validation par l’interne des doses de chimiothérapie qui sont préparées par l’URC.
5. Présence médicale de l’infirmière et de l’interne durant le traitement.
6. Au départ du patient, remise des documents nécessaires (rendez-vous, prescription).

• Sécurité anesthésique par rapport au décret du 5.12.94
(cf. documents ci-après)

d) Services techniques
• Stérilisation
L’Institut Bergonié en 1999 et en 2000 a fait l’objet d’un contrôle des activités de stérilisation et de désinfection des dispositifs médicaux invasifs.
Ces contrôles ont permis de constater, entre autres, que des mesures palliatives avaient été mises en œuvre au regard des inadaptations structurelles et dans l’attente de nouveaux locaux.
Le projet de restructuration de la stérilisation qui soit se concrétiser au cours du 2ème semestre 2001, s’appuie notamment sur la prise en compte globale du risque infectieux par rapport aux services utilisateurs (blocs) et il doit apporter des éléments qualitatifs complémentaires par rapport à l’activité et à la démarche qualité attendue par l’ANAES.
Le projet qui a été présenté a été élaboré en concertation avec le service de la Pharmacie de la DRASS et s’inscrit dans la démarche régionale de l’ARH sur la mise aux normes des stérilisations.

• Pharmacie intérieure
Activités de base
– Gestion, approvisionnement et dispensation des médicaments dont la délivrance au public.
– Gestion, approvisionnement et dispensation des dispositifs médicaux stériles.
– Réalisation des préparations magistrales.
– Division des produits officinaux.
Activités optionnelles
– Préparations hospitalières.
– Délivrance des aliments diététiques.
– Stérilisation des dispositifs médicaux.
– Préparation radio-pharmaceutiques.

Organigramme de la pharmacie

2. Bâtiments
L’Institut Bergonié fut créé en 1923 et a subi au fil des années de nombreuses transformations. Après les extensions opérées entre 1960 et 1980, nous avons engagé un programme de travaux destinés à rénover et humaniser les locaux d’hospitalisation à partir de 1992 pour se terminer en janvier 1997.
À compter de 1998, un plan triennal a été engagé pour la réalisation d’un parking et d’un bâtiment voire au développement de la recherche et à la satisfaction des besoins logistiques et hospitaliers. Il a été poursuivi par la réalisation en 1999 d’une Unité de Radiologie Interventionnelle, en 2000 d’une extension du département de Radiothérapie et en 2001 d’une mise en conformité de la Pharmacie.

Commission de sécurité
– Hôpital de jour : 5 septembre 2000
Avis favorable à l’ouverture au public.
– Institut Bergonié : 6 février 1997
Avis favorable à l’ouverture au public de l’ensemble des locaux ayant fait l’objet de travaux ainsi qu’à la poursuite de l’exploitation du reste de l’établissement. Par ailleurs, elle émet également un avis favorable à l’octroi éventuel du certificat de conformité.

B. Équipes soignantes et activités de soins

1. Personnel médical et paramédical
• Corps médical (cf. Annexe A.6)
• Personnel paramédical
– Tableau des emplois paramédicaux salariés et affectation (cf. Annexe A.6).
– Taux d’encadrement en personnel soignant par lit installé : 0,03 cadres infirmiers, 0,38 I.D.E., 0,23 aides-soignantes.
– Organisation des services garantissant la continuité des soins : la prise en charge des malades dans les unités de soins est assurée 24h/24h, 365 jours par an. Il existe un principe de spécialisation des équipes (jour/nuit). Les horaires et roulements (majoritairement définis sur une base journalière de 11h30mn) sont établis de manière à garantir la continuité de la prise en charge des malades, dans le cadre d’un accord d’entreprise.
– Indicateurs :
Taux d’absentéisme :
1999 : 8,23%
2000 : 9,68%
Taux de CDD/CDI hors CDD de remplacement : 0,78%. Le recours à du personnel en CDD en dehors du motif de remplacement de salarié absent est exceptionnel.
Taux de fréquence des accidents du travail :
1999 : 5,057235
2000 : 11,879140
Taux de gravité des accidents du travail :
1999 : 0,129465
2000 : 0,132830
– Formation du personnel respectivement pour l’année 1999 et 2000 (cf. Annexe A.6).
– Personnel directement rémunéré par le praticien : néant.

2. Soins proprement dits
Ils sont l’objet d’un recensement en temps réel publié annuellement dans les rapports d’activité (Annexe A.2) et bénéficient d’acquis, d’une organisation et d’une insertion dans un contexte indiqués en annexes (Annexe A.5).
Ce bilan permet de dégager des atouts et des insuffisances présentés schématiquement dans le tableau suivant.

C. Services logistiques
1. Accueil et évaluation
• Livret d’accueil – Questionnaire de sortie (cf. Annexe)
• Accueil et satisfaction des patients hospitalisés

• Accueil
L’hôtesse :
– accompagne et oriente les patients dans l’établissement,
– explique aux patients le fonctionnement du téléphone, du petit coffre, des stores, des lumières et de la sonnette dans la chambre ;
– montre aux patients la salle des infirmières à l’étage ;
– remet aux patients le livret d’accueil, la Charte du patient hospitalisé et le questionnaire en lui indiquant que de nombreuses informations
peuvent l’aider ;
– répond aux questions ou oriente les patients vers les personnes pouvant les aider ;
– en fonction des étages, explique à qui les patients doivent remettre le reçu de la télécommande et où se trouve la télécommande.

La secrétaire :
– interroge les patients sur leur identité, les différents éléments de la page administrative du dossier et les personnes à prévenir ;
– en fonction des papiers présentés, informe les patients sur leurs droits (sécurité sociale et mutuelle), sur les sommes restant à leur charge et peut les orienter vers l’antenne sécurité sociale ou le service social ;
– explique aux patients à quoi sert le bulletin de situation (transport, employeur ou autre) ;
– propose aux patients le dépôt des objets de valeur au grand coffre ;
– invite les patients à repasser à l’accueil au moment de la sortie ;
– répond aux questions des patients (repas...) ou les oriente vers les personnes susceptibles de les informer sur des sujets spécifiques.

• Satisfaction
Les besoins et la satisfaction des patients et des correspondants médicaux sont pris en compte par l’intermédiaire de questionnaire de sortie et d’enquêtes de satisfaction.
– Un questionnaire de sortie est remis systématiquement avec le livret d’accueil à tous les patients dés leur arrivée. Il est recueilli au sein du service et transmis à l’Infirmière générale ou retourné directement à la direction.
Les réclamations sont analysées et traitées par l’infirmière générale. Un récapitulatif est envoyé mensuellement à la direction et au service Qualité. Ces informations sont ensuite transmises aux personnes concernées.
En fonction du degré de gravité des remarques effectuées au niveau du questionnaire de sortie, l’infirmière générale et la direction analysent et corrigent immédiatement les dysfonctionnements soulevés.
– Une enquête de satisfaction pour les consultations et l’hôpital de jour a été réalisée en mars 1998.
– Une enquête de satisfaction auprès des patients hospitalisés (hospitalisation classique et hôpital de jour) a été menée du 23 au 29 mars 2000 (Annexe A.4).
La population était composée de tous les patients hospitalisés au sein de l’établissement, en hospitalisation classique, sortant pendant la semaine définie pour l’enquête ainsi que tous les patients hospitalisés en hôpital de jour. Elle sera reconduite en octobre 2001.
– Une enquête de satisfaction auprès des médecins correspondants a été réalisée fin mars 2001. Le questionnaire était joint au courrier adressé au médecin correspondant pendant une semaine après chaque consultation. Les résultats sont en cours d’exploitation.

2. Hôtellerie
L’Institut Bergonié a défini une politique hôtelière permettant de proposer des prestations répondant aux besoins et attentes des patients et accompagnants. Elle est articulée autour des axes suivants :
Assurer le confort du malade et de sa famille lors de son séjour :
– par un cadre d’accueil et de séjour agréable (des investissements et des travaux importants ont été réalisés ou sont en cours),
– en améliorant les possibilités pour les proches de séjourner auprès du malade,
– en prenant en compte les attentes des patients.

Fournir des conditions d’hébergement adaptées aux besoins des patients et de leur entourage :
– en disposant d’une majorité de chambres seules (106/141),
– en offrant du mobilier confortable et en bon état : lits à hauteur variable, renouvellement régulier des fournitures de literie (matelas, oreillers...),
– en proposant des lits d’accompagnant pour les proches voulant séjourner auprès des malades.

Offrir un service hôtelier adapté à l’ensemble des besoins :
– avec un mobilier adapté aux déficits des patients,
– avec une prise en compte des choix particuliers pour la restauration des patients et très spécialement pour les enfants,
– pour les anniversaires : gâteaux pour 3 à 4 personnes et carte d’anniversaire,
– avec des dispositions spécifiques pour la restauration et les nuitées des accompagnants,
– avec du personnel pour les prestations hôtelières (activités intégrées à l’unité de soins),
– en rendant des services annexes (supplément de literie, vase et entretien des fleurs, possibilité de personnaliser la chambre...),
– en ayant accès à des services complémentaires : journaux (1 relais H), médiathèque (livres, cassettes audio et radio K7), courrier, coiffure (soins d’une esthéticienne).

Évaluer les prestations hôtelières :
– questionnaire de sortie,
– enquête de satisfaction.

3. Lingerie
Contrat location entretien avec objectifs d’assurance qualité avec la Société Elis (cf. GFL4 : Annexe A.6).

4. Restauration – Cuisine
Après étude par une société indépendante Techno-Rest réalisée en 1994-1995, la conclusion était de ne pas sous-traiter à une société extérieure.
Nouvelles cuisine et cafétéria réalisées, après approbation par les services vétérinaires en 1996.
Les cuisines sont ouvertes 7 jours sur 7 (de 6 h 45 à 19 h 15).
Cafétéria du personnel et des accompagnants ouverte 5 jours sur 7 (service de 12 h à 14 h).
Méthode HACCP (Hazard Analysis Control Critical Points).
Plan alimentaire élaboré sur une périodicité de 8 semaines accompagné d’une périodicité de 4 semaines au minimum pour les menus (cf. GFL3 :
Annexe A.6).
Visites des services vétérinaires inopinées ou sur demande en moyenne 2 à 3 fois par an.

5. Contrôle du matériel
Conduite et entretien des installations de chauffage, ventilation et climatisation en télégestion ave la Société Dalkia.
Contrat d’énergie électrique : EJP et groupes électrogènes Dalkia.
Contrat de maintenance des fluides médicaux (canalisations, vannes, armoire de secours et compresseurs) (Air Liquide Santé).
Contrat sécurité et détection incendie (DEF/M3PI).
Contrat 24 h/24 ascenseurs et monte charge (Schlindler).
Surveillance et traitement de l’eau (Dalkia).

6. Nettoyage
Aucun contrat externe. Le nettoyage se fait par des ASH à partir de protocoles et des contrôles bactériologiques sont effectués dans les secteurs à risque par une société extérieure (cf. GFL5 : Annexe A.6).

7. Évacuation des déchets hospitaliers (cf. Annexe A.4 : procédure)

8. Organisation administrative
• Dossier du patient
Chaque patient pris en charge à l’Institut Bergonié a un dossier comportant plusieurs parties :
– le dossier médial qui existe sur support papier et sur réseau informatique (DMI) accessible avec des codes d’accès personnalisés, depuis tous les postes informatiques de l’établissement ; le dossier médical comporte des informations administratives et médicales ; les informations médicales sont effectuées en temps réel pour les activités externes et les examens complémentaires ;
– le dossier de soins, pour l’instant uniquement sur support papier, comportant le dossier infirmier et la fiche de prescription.

• Circuit de facturation
Le principe est de facturer l’ensemble des prestations à la sortie du patient et de percevoir au comptant la part restant à la charge de l’assuré.

– Consultations, soins externes, hôpital de jour, radiothérapie

– Hospitalisation

• Traitement de SAE
– Responsable désigné : Sylvie Boulay (contrôleur de gestion).
– Chaque questionnaire est adressé aux responsables médicaux et non médicaux concernés, soit 21 personnes.
– Mise en place de réunions si nécessaire.
– Enregistrement des questionnaires sur internet.
– Validation par les services de l’État.
– Retour de l’information aux intéressés.

D. « Instances intra-établissement »

1. CLIN et évaluation
Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales a été installé en 1992. Sous la présidence du Docteur D. Monnin, il fonctionne régulièrement en liaison avec le CCLIN régional et les autres CLIN des autres centres anticancéreux.

2. Autres vigilances
Comme le demande la législation, l’Institut Bergonié a organisé différentes structures de vigilances dont le fonctionnement est harmonisé par une commission QPR (pour la qualité et la prévention des risques), présidée par le Sous-Directeur.

3. DIM
Le Département d’information médicale, coordonné par le Docteur J.L. Renaud-Salis (soumis à renouvellement en novembre 2001) fonctionne depuis 1991, en suivant les procédures réglementaires établies.

4. Engagement de l’établissement dans une démarche qualité
Une structure de gestion de la qualité est en place depuis 1997. Elle est composée d’un Responsable Assurance Qualité (RAQ, Madame J. Jouneau, pharmacienne), d’une assistante qualité et d’une secrétaire.
Elle est formalisée par un organigramme. Une fiche de mission est établie pour le Responsable du service et une définition de fonction est faite pour l’assistante et la secrétaire.
Un engagement dans cette démarche a été renouvelé par un document du directeur en mars 2001, porté largement à la connaissance des instances représentatives et de l’ensemble du personnel (Annexe A.4).

5. Commission de conciliation
Elle a été régulièrement mise en place en mai 1999. Présidée par le Docteur J.M. Dilhuydy, elle fonctionne normalement, en liaison avec le conciliateur, le Docteur P. Chomy, et produit chaque année un rapport transmis au Tutelles.

III. SITUATION FINANCIÈRE

Comme chaque année l’analyse du bilan est complétée par l’analyse comparative des 5 dernières années.

1. Bilan 2000
L’actif total net augmente en 2000 de 32 MF. Cette augmentation est due à la hausse de l’actif immobilisé (26 MF) : travaux parking, URF et commande du nouvel accélérateur. Un décalage de règlement explique l’écart des valeurs mobilières de placement. Les stocks ont été stabilisés à leur niveau de 1999 correspondant au besoin de l’Institut.
Au passif les fonds propres s’accroissent de 2 MF. La forte progression des dettes long terme (20 MF) est due aux emprunts souscrits pour
clôturer le programme de l’URF. Les dettes court terme doivent leur augmentation aux acomptes versés et au décalage du règlement de certaines charges dans les premiers jours de janvier 2001.

ÉVOLUTION DE STRUCTURE DE 1995 À 1999

Ces graphiques montrent la progression de l’ensemble des postes, notamment les fonds propres, les dettes longs terme et la trésorerie.
Le fonds de roulement doit sa forte augmentation à la souscription en fin d’année des emprunts. L’augmentation de l’excédent de financement d’exploitation est simplement du au décalage du règlement des charges sociales de décembre en janvier 2001.
L’actif immobilisé est en hausse car le programme immobilier (URF) est terminé.

2. Ratios
• Ratios de financement
Financements stables
Taux de couverture d’emploi = --------------------------- = 1,11
Biens stables

Ce taux est stable par rapport à 1999. Supérieur à 1, il montre que les emplois stables sont financés par des ressources stables.

Fonds propres
Indépendance financière = -------------------------------------- = 0,69
Fonds propres + dettes LMT

Ce taux à peine inférieur par rapport à 1999 donne la mesure de l’endettement. Supérieur à 0.50 il indique que nos propres ressources sont toujours supérieures aux sommes empruntées.

Actif circulant
Ratio de liquidité = ------------------------- = 1,44
Dettes court terme

Ce ratio, témoin du pied de bilan présente encore un taux confortable confirmé par le ratio de liquidité immédiate. Ce taux montre que fin 2000
l’institut dispose des liquidités suffisantes pour faire face à la totalité de ses dettes si l’on fait abstraction de la dette pour congés payés
équilibrée par une créance de la caisse pivot de même montant.

ÉVOLUTION DES RATIOS DE FINANCEMENT : 1996-2000

La poursuite du plan d’investissement est financièrement assurée. En effet le haut du bilan est respecté en maintenant le taux de couverture nettement supérieur à 1 et le taux d’indépendance supérieur à 0,50.

• Ratios d’investissement et de vétusté
Amortissements
Taux de vétusté = ----------------------------- = 50
Actif immobilisé brut

Investissements
Taux d’investissement = ----------------------------- = 13.02%
Produits de l’exercice

Ce taux en forte hausse indique l’effort continu d’investissement. Le taux de vétusté baissera lorsque nous aurons terminé les sorties de l’actif immobilisé brut.

ÉVOLUTION DES TAUX DE VETUSTÉ ET D’INVESTISSEMENT

Gestion de la dette
Frais financiers
----------------------------------------- = 0,20
Excédent brut d’exploitation corrigé

Amortissements
------------------------------------------ = 2.31
Remboursement du capital emprunté

Ces deux ratios très avantageux pour l’Institut confortent la possibilité de poursuivre le plan d’investissement.

ÉVOLUTION DE LA GESTION DE LA DETTE : 1996-2000

L’augmentation de l’encours long terme conduit à la baisse le ratio amort/Rt capital qui reste encore très supérieur à 2.
La dotation aux amortissements a toujours permis de rembourser plus de deux fois le capital emprunté.
L’excédent brut d’exploitation renforcé par les produits de gestion et les produits financiers dégagent une marge suffisante pour ne pas altérer la capacité d’autofinancement.

3. Soldes intermédiaires de gestion

Ce tableau illustre l’évolution des soldes intermédiaires de gestion des 5 dernières années.
La valeur ajoutée, après la stagnation des dernières années, retrouve une hausse sensible et ceci malgré l’augmentation des achats et des services extérieurs.
La baisse de l’excédent brut d’exploitation, traduit une augmentation supérieure de la masse salariale par rapport à celle de la valeur ajoutée.
La capacité d’autofinancement est stable.

4. Situation financière

Le fonds de roulement global (fonds de roulement investissement + fonds de roulement exploitation) est en augmentation de près de 8 MF.
La bonne maîtrise du recouvrement des créances et l’augmentation des financements stables d’exploitation permet la progression de l’excédent de financement d’exploitation de 2MF. Les délais de paiement des fournisseurs demeurent inchangés.

ÉVOLUTION DE LA TRÉSORERIE : 1996-2000

La trésorerie de l’établissement demeure à un niveau important. La capacité d’autofinancement est en augmentation. Il y a d’une part une stabilité des charges financières et d’autre part une augmentation de la valeur ajoutée.
Le fonds de roulement de 36,8 millions ajouté à l’excédent de financement de l’exploitation de 6.2 millions donne une trésorerie positive de 43 millions de francs qui permettra la poursuite des investissements avec un recours à l’emprunt modéré et étalé dans le temps.

• Préalable : le patient
• Qualité et sécurité des soins
• Soins proprement dits
• Projets spécifiques : recherche, enseignement
• Synthèse (du projet médical)



PRÉALABLE : LE PATIENT

Depuis longtemps, les équipes de cancérologie ont développé une prise en charge globale des patients – et de leurs proches – atteints de maladies qui ont non seulement des caractères organiques bien individualisés mais aussi un important retentissement psychologique et social (d’ailleurs l’ordonnance du 1er octobre 1945 précisait la nécessité de deux assistantes sociales dans chaque centre, ce qui ne sera réalisé à Bordeaux qu’en 2001 !). Le souci de cette prise en charge a certainement contribué au succès des centres de lutte contre le cancer, malgré l’image de repoussoir qu’ils ont longtemps eue parce que susceptibles de révéler à un malade un diagnostic qu’on s’efforçait de lui cacher et qu’il était censé ignorer.
Alors qu’une loi promise pour bientôt devrait mieux formaliser et peut-être compléter les droits des patients, ceux-ci ont été anciennement reconnus (par exemple indirectement dans le Code de déontologie médicale depuis 1947 ou par la Charte du patient hospitalisé) ou plus récemment établis par des textes internationaux (Organisation Mondiale de la Santé, OMS, 1994, Association Médicale Mondiale, AMM, 1995) qui
précisent la nécessité de bien soigner, de façon indissociable, le malade et sa maladie.
Tandis que le premier principe éthique de bienveillance-bienfaisance garde toute sa valeur, celui d’autonomie vient désormais au premier plan et conduit à des dispositions pratiques pour mieux respecter le libre choix par le patient du praticien, du lieu de traitement et du traitement grâce à une information appropriée. Contribuant au respect des personnes et de leur dignité, ces principes doivent être naturellement suivis et encore renforcés, et l’Institut Bergonié dans son ensemble y est profondément attaché.
Le libre choix par le patient de son thérapeute est important dans la mesure où il n’expose pas le premier intéressé à s’en trouver pénalisé. Rien ni personne n’oblige aucun patient à venir au centre anticancéreux régional. Le conseil du médecin traitant est déterminant comme nous l’avons observé depuis 25 ans dans différentes enquêtes successives – pour mieux connaître leurs besoins et le degré de leur satisfaction – auprès des généralistes qui tiennent de plus en plus compte de l’avis de patients convenablement informés. L’activité plutôt excessive de l’Institut Bergonié n’a jamais constitué un frein à une information sur les ressources médicales de qualité et adaptées existant ailleurs, en particulier plus près du domicile (cf. infra). Le centre anticancéreux régional a cependant la responsabilité de veiller, selon un principe d’équité et autant que faire se peut, à ce que l’offre de soins et leur qualité soient égales pour tous les patients. C’est ce qui l’a amené à jouer un rôle moteur dans l’organisation du Réseau de Cancérologie d’Aquitaine (RCA). La mise en place de ce réseau conduira à proposer une sorte de livret de présentation du réseau – équivalent du livret d’accueil d’un établissement hospitalier – avec sa constitution, ses règles de fonctionnement, ses caractères pour éclairer le mieux possible chaque patient. En ce qui le concerne, l’Institut Bergonié compte développer – en dehors de toute tendance publicitaire qui contrarierait le contrôle de ses activités – une information publique, élaborée par un groupe interne pluridisciplinaire formé en conséquence, avec notamment la rénovation de son site Internet couplé avec celui de la FNCLCC ou en prenant appui sur le Dictionnaire des cancers en grande partie élaboré à Bordeaux et également accessible sur Internet (http://www.fnclcc.fr).
En sachant que les impératifs de la maladie peuvent limiter ce choix, à l’Institut les patients sont également informés des conditions de leur prise en charge, par un livret d’accueil, distinct en consultation et en hospitalisation, et surtout, oralement, par les personnes amenées à les soigner qui sont annoncées ou invitées à se présenter le moment venu.
L’information loyale, claire et appropriée sur l’état du malade, les investigations nécessaires et les traitements envisagés, est donnée en général par le médecin principal responsable du patient (référent) dans l’équipe pluridisciplinaire, mais chaque intervenant soignant a la responsabilité de l’informer pour ce qui le concerne, avec disponibilité et autant que le patient le souhaite et que c’est possible. Outre le principe d’autonomie qui la justifie, cette information de base a pour objectif de laisser le malade exprimer ses préférences, que la maladie permettra ou non de suivre, et de participer ou de coopérer à une thérapeutique souvent lourde et prolongée.
La création fin 2001 d’un Espace associatif au centre de l’établissement doit offrir un lieu d’accueil convivial, de renseignements, avec la contribution d’Associations de bénévoles et des bornes d’information et d’orientation pratiques pour guider les patients ainsi que leurs proches et mieux satisfaire leurs demandes diversifiées.
Des quantités d’informations pratiques sont également utiles et délivrées oralement ou par l’intermédiaire de livrets commentés, de documents vidéo, de chaîne interne de télévision. Les malades sont informés des examens ou traitements qu’ils vont subir, des conditions d’une consultation pluridisciplinaire. Des efforts sont faits, jamais suffisants, pour favoriser la coordination des différents actes diagnostiques et thérapeutiques, ainsi que les transmissions pour la continuité des soins, ce qui devrait connaître de nouvelles dimensions avec la mise en route du SIRCA (Système d’Information du Réseau de Cancérologie d’Aquitaine), en y faisant participer les professionnels de proximité qui ne consacrent qu’une part de leur activité à des malades cancéreux.

Le consentement du patient doit être de mieux en mieux cherché et obtenu – à côté d’un consentement formel en cas de recherche biomédicale – sans précipitation ni signature de document écrit.
L’engagement de nombreux médecins et autres soignants de l’Institut dans différentes instances éthiques — les deux CCPPRB de Bordeaux ou Conseils de l’Ordre des médecins — l’intérêt porté par beaucoup aux questions d’information et de consentement éclairé, périodiquement considérées lors de colloques hebdomadaires de l’Institut, ont développé une culture favorisant les échanges avec les patients pour mieux répondre à leurs attentes. Les habitudes doivent être renforcées, transmises au plus jeunes lors de la formation initiale et par la suite, dans une démarche permanente. La pluridisciplinarité doit éviter un écartèlement du patient entre divers spécialistes mais au contraire favoriser une prise en charge globale à un moment donné, en particulier au début de la maladie, puis tout au long de son évolution, après la guérison, lors de la surveillance et jusqu’à, le cas échéant, des soins palliatifs et un accompagnement en phase terminale.
Ces relations humaines sont enrichies par l’apport de contributions venant de psychologues, sociologues ou anthropologues. La prise en charge globale conduit à mettre l’accent sur une consultation sociale au début de la maladie, suivie de conseils et d’orientation pour les dispositions pratiques utiles.
Le rôle des bénévoles a conduit à la rédaction d’une Charte du volontariat en 1999. Des groupes de paroles pour malades ou familles sont prévus, dépendant des moyens dont l’unité mobile de soins palliatifs devrait être renforcée.
Tout cela doit conduire à une évaluation plus précise et personnalisée de chaque malade :
– par une évaluation psychologique régulière, peut-être systématique selon les possibilités, pour offrir, sans attendre qu’il soit demandé, un soutien psychologique personnalisé ;
– en faisant appel aux ressources de la gériatrie, du fait de l’âge moyen élevé des malades cancéreux ;
– et en mettant l’accent sur la qualité de vie initiale, prévisible et observée.
La satisfaction des patients et de leurs proches doit être plus régulièrement et mieux explorée, par des questionnaires et des enquêtes, pour guider, renforcer, réorienter les mesures prises.

QUALITÉ ET SÉCURITÉ DES SOINS

• La Direction de l’Institut Bergonié s’est engagée à mettre en place un plan de gestion et d’amélioration continue de la qualité par une approche méthodique intéressant l’ensemble de l’organisation, avec l’implication de l’ensemble des professionnels (Annexe A.4). Afin d’assurer le bon déroulement de la démarche, un service Qualité a été créé en 1997 ainsi qu’une instance pluridisciplinaire, nommée “Commission Qualité et Prévention des Risques” (QPR) en février 1999. Ces deux instances sont chargées de l’accompagnement de la démarche qualité.
  
  L’engagement de la direction est fondé sur les principes directeurs qui gouvernent les décisions et les actes des personnels soignants et administratifs ainsi que l’organisation des structures de soins :
  • la place centrale du patient,
  • l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins,
  • l’implication de tous les professionnels exerçant dans l’établissement,
  Dans ce cadre, en concertation avec la Commission Médicale de l’Établissement (CME), le Comité Technique (CT) et la commission QPR, la
  direction a déterminé des objectifs principaux pour lesquels des méthodes de travail sont définies et des structures seront créées.
  
  1. Mettre en œuvre l’accréditation en s’assurant de la motivation du personnel de l’établissement et l’utiliser pour poursuivre la démarche globale d’amélioration continue de la qualité.
  
  2. Améliorer la gestion des risques et des vigilances.
  
  3. Renforcer les démarches transversales entre les secteurs d’activité en impliquant systématiquement le CLIN dont la mission est la prévention et la lutte contre les infections nosocomiales.
  
  4. Favoriser les projets qualité dans les unités fonctionnelles et développer des outils de suivi : mise en place d’indicateurs pertinents de processus et résultats qui seront définis avec les professionnels de l’établissement. Ils seront utilisés pour suivre et améliorer la qualité des soins.
  Cet engagement déjà ancien dans une démarche de qualité et de prévention des risques a été développé en fonction des nécessités pour les malades, des obligations réglementaires et des moyens disponibles encore insuffisants :
  – suivi des GBEA pour les laboratoires,
  – mesures en anesthésie-réanimation, stérilisation, pharmacie inspectées par les services des Tutelles, nouvelles installations achevées en 2001;
  – préparation des chimiothérapies en unité de reconstitution centralisée (URC) généralisée depuis l’ouverture du nouveau hôpital de jour en septembre 2000 ;
  – engagement ancien et pionnier dans la lutte contre la douleur avec création et animation du Groupe Aquitaine Douleur (GAD) ;
  – individualisation d’un Service Qualité depuis 1997 ;
  – création en 1999 d’une Commission qualité et prévention des risques (QPR) coordonnée par le sous-directeur avec mise en place d’un système de signalement des incidents ;
  – développement du Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) en liaison avec les CLIN régionaux et des autres centres de lutte contre le cancer ;
  – amorce d’une unité mobile de soins palliatifs grâce à des vacations de médecins travaillant à l’USP des Dames du Calvaire puis à quelques moyens accordés par les Tutelles (actuellement ½ ETP médecin, 1 ETP psychologue).
  Ces actions ont été stimulées par une visite d’accréditation expérimentale organisée en mars 1999 par la FNCLCC, préparant celle de l’ANAES prévue en novembre 2001.
  Elles doivent être continûment poursuivies, renforcées et complétées par une organisation et des moyens internes (formation, désignation de référents, liens avec partenaires extérieurs...) et si possible par l’attribution de moyens supplémentaires.
  Le manque le plus important actuel est représenté par un poste d’ingénieur biomédical.
  Ces différents systèmes mis en place doivent être régulièrement évalués et améliorés, grâce à la mise en place de nouvelles procédures.
  Le complément demandé et attendu pour les soins palliatifs doit compléter une unité mobile d’autant plus nécessaire que l’état des malades hospitalisés a tendance à s’aggraver, avec augmentation du nombre des décès à l’hôpital ou peu après la sortie et qu’existe dans la région un déficit ancien et important en établissements pour soins de suite relativement lourds. Le renforcement récent du service d’assistance sociale pourrait être complété par des moyens supplémentaires (médecin coordonnateur ?) pour mieux assurer le transfert de patients ne nécessitant plus les soins spécifiques du centre, et la continuité des soins.
  La prise en charge d’urgences et de malades nécessitant des soins intensifs risque de créer de nouveaux besoins dans les toutes prochaines années.

SOINS PROPREMENT DITS

En l’absence de bouleversement, prévisible dans les cinq prochaines années, des méthodes de traitement, l’évolution récente permet de prévoir les modifications souhaitables.
L’Institut Bergonié n’a pas pour vocation de prendre en charge la totalité des malades cancéreux de la région : il n’en voit chaque année qu’à peu près 20% pour l’Aquitaine (2 700 sur 13 000), dès le diagnostic pour la plupart, ultérieurement pour les autres. L’idée de monopole est contraire à l’esprit des Centres de Lutte Contre le Cancer qui ont pour mission de jouer un rôle pilote pour faire avancer toutes les structures et les personnels soignants afin d’assurer, de façon équitable, à l’échelon régional, les prises en charge les plus compétentes ; ce rôle est maintenant reconnu au site de référence régional constitué conjointement avec le CHRU. Pour jouer ce rôle, le centre doit garder une “masse critique” dans le nombre et la variété de patients “courants” comme cela est précisé dans la Circulaire du 24 mars 1998 à propos des sites de référence de réseau : il faut pouvoir faire bénéficier chaque malade de progrès – et de l’évaluation corollaire – de techniques ou de stratégies
novatrices, dans un contexte de rigueur, sans pouvoir à l’avance prévoir dans quels domaines ces progrès se dessineront : le centre ne peut donc se dessaisir de certains cancers pour se consacrer exclusivement à deux ou trois cancers privilégiés. Dans ces conditions, son activité doit rester diversifiée, complémentaire et équilibrée.
Cela est nécessaire pour maintenir une recherche clinique de niveau international. Une minorité de malades, quoiqu’en légère augmentation, y sont impliqués et doivent augmenter grâce à des moyens accrus et par l’intermédiaire de réseaux de recherche. En profitent tous les malades pris en charge dans l’institution et doivent en profiter, indirectement, tous ceux traités dans la région par des hôpitaux et médecins suffisamment formés et reliés au site de référence régional.
Ainsi, les principales orientations dans l’évolution de la distribution de soins apparaissent les suivantes :

1. Les cancers rares gagnent à être regroupés ou centralisés par une institution régionale qui, seule, peut en réunir un nombre suffisant pour que ses médecins et autres soignants aient une expérience qui garantisse une compétence habituelle.
Les présentations particulières de cancers fréquents – par exemple, cancers du sein inflammatoires, cancer associé à une grossesse... – représentent aussi des situations rares et difficiles relevant d’une spécialisation renforcée.

2. Par les moyens qu’il offre et les compétences qu’il réunit, le centre anticancéreux est particulièrement apte à prendre en charge les cancers qui nécessitent le plus une collaboration pluridisciplinaire et la pluridisciplinarité la plus complexe, non seulement “multi-thérapeutique”, mais intriquant aussi explorations diagnostiques, évaluations pronostiques, traitement et surveillance, par exemple pour les cancers de l’ovaire, les cancers graves du sein ou du tube digestif, les sarcomes des tissus mous ou les cancers multiples, ainsi que les soins palliatifs ou la réinsertion des anciens patients en liaison avec le service social.

3. L’Institut Bergonié doit suivre le développement de la médecine ambulatoire qui est devenu prioritaire. Déjà largement amorcée pour la chimiothérapie et la radiothérapie, plus récemment pour la chirurgie et la radiologie interventionnelle à visée thérapeutique, cette prise en charge externe de malades non hospitalisés peut accroître leur confort sans compromettre leur sécurité. Cela passe par une organisation améliorée, pour simplifier les multiples passages d’un malade au centre – où un pôle d’activités ambulatoires est amorcé autour du nouveau parking d’accueil et devrait être complété par un nouveau bloc de consultations – et pour renforcer la liaison avec des intervenants extérieurs par l’intermédiaire du siège individualisé du Réseau de Cancérologie d’Aquitaine. Les avantages réels pour les malades et les conséquences économiques d’une telle évolution doivent être observés pour qu’elle ne dérive pas sans contrôle, mais soit au contraire rationalisée dans l’intérêt de tous.
Pour des malades résidant loin de Bordeaux, et pour les actes les plus simples, le traitement doit pouvoir être assuré à proximité du domicile, suivant un partenariat réglé. Celui-ci implique une coordination rigoureuse grâce à des référentiels établis en commun et suivant des accords de partenariat tacites ou formels dans le cadre du RCA et de la complémentarité des différents établissements.

4. Il est normal aussi qu’un tel centre, sans se charger de tous les actes requis par un malade cancéreux, prenne en charge les temps les plus spécialisés ou les plus lourds – de façon obligatoire quand ils ne peuvent être réalisés ailleurs – ceux initiaux de diagnostic, bilan et décision
thérapeutique dans les meilleurs délais ou ceux ultérieurs de certaines complications critiques – notamment de douleurs – pour le devenir des malades, assez souvent en urgence.
Cela est reflété par l’alourdissement de la charge des malades hospitalisés, relevant de soins intensifs et d’une aide psychosociale complémentaire, sans qu’il s’agisse forcément de malades en fin de vie. Outre les compétences médicales et infirmières nécessaires sur place, il faut prévoir une coordination avec d’autres établissements de soins, avec l’aide d’un service social renforcé qui ait aussi la responsabilité des multiples interventions bénévoles, déjà substantielles avec les représentants d’associations d’anciens malades, et qui devraient s’étendre, avec notamment l’ouverture d’un Espace associatif.

5. Cette relative dispersion des interventions médicales et paramédicales ne doit pas compromettre une parfaite surveillance du devenir des malades. Cette surveillance peut être allégée pour le centre, elle peut être encore plus partagée avec d’autres intervenants, elle reste un impératif absolu, correspondant à une mission des centres pour l’évaluation à long terme de malades exposés à des rechutes ou à des complications.

6. Enfin, le développement de traitements lourds ne peut se faire dans toutes les directions. La présence au CHRU d’un excellent centre de greffe de moelle osseuse en dispense l’Institut qui y participe pour les radiothérapies de conditionnement et qui y recourt pour certains malades. Les chimiothérapies intensifiées complétées par des facteurs de croissance ou des greffes de cellules souches hématopoïétiques doivent faire l’objet d’évaluation complémentaire avant de justifier un engagement plus marqué qui permettrait une prise en charge plus homogène. De façon
plus habituelle, ce sont les services correspondants du CHRU qui prennent en charge les malades, métastatiques principalement, relevant de mesures orthopédiques ou neurochirurgicales, ces deux disciplines n’ayant jamais été représentées à l’Institut. L’engagement de l’Institut dans la thérapie cellulaire à laquelle il a apporté une contribution significative, dépendra de l’organisation d’un site de référence dans ce domaine à Bordeaux, avec la participation de l’Établissement de Transfusion Sanguine, de laboratoires universitaires et du CHRU.

7. Pour l’ensemble de ces situations, les médecins du site régional de référence dont fait partie l’Institut Bergonié, ont un rôle déterminant pour
donner un avis sur des situations complexes – en hiérarchisant divers actes thérapeutiques, ou en tenant compte de pathologies associées – ou orienter les patients pour une stratégie de prise en charge et des traitements assurés en d’autres lieux ; cela suppose une meilleure formalisation des réponses aux patients ou à leurs médecins demandant une prise en charge à l’Institut qui n’est ni possible, ni indispensable, parce qu’elle peut être assurée dans de bonnes conditions ailleurs, sans les pénaliser, voire à leur avantage (proximité d’une UCPO compétente). Ce rôle, depuis longtemps important mais mal reconnu, doit être désormais bien établi dans le cadre du Réseau de Cancérologie d’Aquitaine.

PROJETS SPÉCIFIQUES : RECHERCHE, ENSEIGNEMENT

Ces missions traditionnelles des centres de lutte contre le cancer sont favorisées par une convention avec l’Université Victor Segalen-Bordeaux 2. Elles bénéficient d’une pratique ancienne, bien développée, aussi bien localement qu’avec des partenaires régionaux, nationaux et internationaux (Annexe A.3).

• Recherche

Elle correspond à :
– une mission fondatrice des centres de lutte contre le cancer,
– une tradition ancienne de l’Institut qui doit être renforcée.
Elle a bénéficié ces dernières années de réorganisations significatives :
– pour la recherche clinique, identification d’un Service commun de recherche clinique et institution d’un Collège de recherche clinique dont le rôle est de stimuler la réflexion des chercheurs, de coordonner leur action et de conseiller la Direction, en attendant l’évolution vers un Centre d’Investigation Clinique (CIC) ;
– pour la recherche biologique, installation plus récente de nouveaux laboratoires avec leurs locaux et le matériel correspondant, hébergement de nouveaux chercheurs.
Ce développement équilibré doit favoriser une recherche mariant autant que possible clinique et laboratoire dans le respect de bonnes pratiques légales, réglementaires et scientifiques.
Le bilan positif des dernières années ne peut qu’encourager à poursuivre dans la même voie, en accroissant si possible l’effort entrepris grâce à la formation et à l’expérience acquises, en poursuivant des recherches toujours valides, en ouvrant de nouveaux projets dans des domaines récents, toujours avec les mêmes soucis de rigueur dans les méthodes et de préoccupations éthiques, en accentuant encore l’effort de formation de jeunes médecins et chercheurs qui bénéficient périodiquement de formations à l’étranger, en associant enfin un nombre croissant de praticiens dans le cadre du Réseau de Cancérologie d’Aquitaine, en commençant par ceux du CHRU qui constituent désormais avec nous le site de référence dudit réseau.
Compte tenu des orientations actuelles de la cancérologie, ces recherches paraissent devoir se développer particulièrement en :
– chimiothérapie anticancéreuse et pharmacologie, notamment grâce à l’implantation d’une nouvelle unité de recherche du CNRS ;
– radiothérapie : curiethérapie notamment à haut débit de dose ou par implants prostatiques permanents, multifractionnement, faibles doses, petits faisceaux, radiothérapie conformationnelle, bénéficiant d’une dosimétrie en 3D ;
– imagerie médicale avec maintien d’une activité hautement spécialisée pour les mammographies de dépistage (mammographie numérisée), radiologie interventionnelle, mise en service de la technique TEP en médecine nucléaire en liaison avec le CHRU ;
– techniques chirurgicales, en particulier ambulatoires (notamment pour macrobiopsies du sein et recherche du ganglion sentinelle) et ablathérapie, complétées par la réanimation postopératoire ;
– traitements hormonaux des cancers du sein et de la prostate en collaboration internationale ;
– associations thérapeutiques séquentielles ou simultanées, désescalade dans le traitement loco-régional ;
– recherche de la maladie résiduelle et intensifications thérapeutiques ;
– oncologie moléculaire et génétique, conseil génétique en oncologie, thérapies génique et cellulaire, immunothérapie, isolée ou associée aux précédentes ;
– médecine interne cancérologique pour l’utilisation des antalgiques, antiémétiques, facteurs de croissance, diphosphonates, etc.

Nous souhaitons également développer les méthodes de recherche avec :
– le maintien de la contribution à l’Enquête Permanente Cancer nationale,
– une amélioration des dossiers médicaux et infirmiers unifiés,
– la disponibilité de biothèque avec ses différentes composantes (onco-, cyto-, sérothèques),
– des analyses plus fines de résultats à l’aide de moyens statistiques et informatiques renforcés,
– une coopération, pour les études les moins complexes, avec d’autres praticiens et établissements de soins du Réseau de Cancérologie d’Aquitaine, pour accélérer certaines recherches, augmenter le nombre de patients qui en bénéficient et favoriser le transfert des compétences,
– le maintien d’une surveillance stricte des malades traités, indispensable à une évaluation rigoureuse, éventuellement déléguée à des spécialistes ou généralistes de proximité travaillant en réseau,
– une meilleure structuration des moyens de recherche clinique et biologique avec notamment un regroupement des différents laboratoires,
– un développement de la recherche biologique, fondamentale et appliquée, en partenariat avec l’Université Victor Segalen – Bordeaux 2 en vue de la reconnaissance universitaire et par les institutions nationales d’un pôle de recherche avec ses différentes composantes,
– la création d’un registre des hémopathies malignes en liaison avec l’ISPED ;
– l’individualisation de nouvelles unités de recherche,
– le développement de recherches mettant en jeu les sciences humaines.
De nombreux sujets de recherche sont actifs ou envisagés. Seuls sont présentés ici les principaux que l’on peut regrouper sous deux rubriques.

Diagnostic et pronostic
Le dépistage regroupe des projets concernant :
– la détection de sujets à risques, principalement par études génétiques pour les cancers du sein, du côlon ou des états plus rares ;
– le dépistage mammographique avec une pratique qui se généralise, des techniques qui évoluent et en corollaire la conduite à tenir pour des anomalies infracliniques (imagerie, micro- et macrobiopsies, anatomie pathologique).
Le diagnostic concerne principalement des tumeurs rares ou borderline et a pour prolongement, pour des tumeurs plus fréquentes, la définition de facteurs pronostiques par l’anatomie pathologique, la biologie moléculaire, la génétique, des facteurs permettant de prévoir la réponse aux traitements (récepteurs hormonaux, sensibilité ou résistance à la chimiothérapie ou à la radiothérapie, marqueurs moléculaires), des études
rétrospectives permises par la disponibilité d’archives importantes et de qualité et par la possibilité d’abondantes confrontations bio-cliniques.
Le bilan préthérapeutique doit aussi faire l’objet de recherches destinées à rationaliser de nouvelles méthodes d’investigation (TEP, IRM...) en complément ou en substitution des méthodes habituelles, ou sur l’identification des facteurs pronostiques les plus significatifs (ganglion sentinelle, marqueurs génétiques...).
La mise en place d’un registre d’hémopathies malignes et de systèmes informatisés d’aide à la décision doivent compléter, au moment de la décision thérapeutique, un abord déterminant des patients, dont la participation doit devenir plus marquée.

Thérapeutique
Ces recherches concernent tous les grands axes du traitement des cancers.
Les traitements médicaux présentant les principaux développement en raison de :
– la disponibilité de nouvelles molécules nombreuses et onéreuses, qu’il s’agit de tester en phase I et phase II, de comparer en phase III et de suivre en phase IV après leur AMM ;
– le développement des moyens de l’Institut en pharmacologie ;
– la variété des traitements non spécifiques nouveaux : facteurs de croissance, anti-émétiques, antalgiques, traitements métaboliques...
Les techniques chirurgicales progressent également et doivent être promues, transmises et évaluées : microchirurgie, cœliochirurgie, abord du ganglion sentinelle, ablathérapie, perfusions localisées...
La radiothérapie justifie également des investigations concernant en particulier la radiothérapie conformationnelle, la curiethérapie, la dosimétrie.
Toutes ces techniques concernent plusieurs types tumoraux et justifient concertation, échanges et collaboration entre divers spécialistes.
Cependant, à côté de ces traitements anticancéreux, la prise en charge des malades justifie également des recherches, mettant notamment en jeu des sciences humaines, dans une approche globale qui doit être régulièrement enrichie, par exemple par :
– une évaluation gériatrique,
– un meilleur suivi de la qualité de vie,
– une observation à long terme des malades traités pour mieux évaluer le retentissement organique, psychologique et social des traitements.

Ces recherches seront menées :
– avec les moyens propres de l’Institut, à renforcer notamment grâce à une meilleure organisation, une rationalisation des moyens, une méthodologie plus rigoureuse, des moyens statistiques accrus ; la labellisation d’un Centre d’investigation clinique sera recherchée ;
– en liaison avec d’autres institutions ;
– en particulier avec l’autre pôle du site de référence représenté par la Fédération de Cancérologie du CHRU ;
– avec des partenaires régionaux du Réseau de Cancérologie d’Aquitaine où la recherche a déjà joué et doit continuer à jouer un rôle moteur ;
– au niveau national, en particulier dans le cadre de la FNCLCC et de la recherche coordonnée entre FNCLCC et Fédération de Cancérologie des
CHRU ;
– au plan international, en particulier dans le cadre de l’OERTC.

• Enseignement

Cette recherche et cette expérience de soins permettent un enseignement et une formation diversifiés et de qualité. Depuis longtemps, cette activité est importante à l’Institut Bergonié qui a publié, entre autres, près d’une centaine de livres au cours des 40 dernières années.
L’Institut Bergonié est lié par convention à l’Université Victor-Segalen – Bordeaux 2. On y trouve cinq professeurs de cancérologie (deux chirurgiens, un médecin, un radiothérapeute, un biologiste), ainsi que des professeurs d’anatomie pathologique et d’immunologie et cinq chefs de clinique. Elle reçoit régulièrement les étudiants en formation du Deuxième Cycle des Études Médicales et forme de nombreux internes de spécialités ou en médecine générale. Elle a un rôle-clé naturel pour la formation spécialisée (DES) en Oncologie radiothérapique ou médicale, et complémentaire (DESC) en cancérologie, mais c’est aussi un lieu de formation recherché par les internes en chirurgie, en radiologie, en anatomie pathologique. Cette formation spécialisée sera amenée à s’articuler avec l’École Fédérale Européenne de Cancérologie (EFEC) en cours d’organisation et avec les cours nationaux orientés autour de sociétés savantes (comme la SFRO).
Cet enseignement n’a pas été stimulé artificiellement, mais a toujours répondu à des obligations pédagogiques ou à une demande exprimée de l’extérieur, de la part de nombreuses institutions, universités, écoles, groupes professionnels, associations bénévoles, etc. La réponse à ces demandes déjà abondantes n’a guère permis de prendre en plus des initiatives pour offrir des formations paraissant souhaitables pour certains professionnels. Elle a été assurée par les médecins universitaires, mais aussi par tous les autres médecins sans fonction enseignante reconnue par l’université et par beaucoup d’autres soignants assurant gracieusement ces activités. Leur participation est souvent requise en dehors de l’Aquitaine, en France ou dans des réunions internationales.
Les médecins, infirmières, manipulateurs, assistantes médicales, etc. de l’Institut Bergonié sont souvent mis à contribution pour la formation de professions paramédicales et pour la formation médicale permanente de médecins généralistes ou spécialistes, d’infirmières, d’agents administratifs, etc.
Depuis trente ans, une conférence hebdomadaire régulière (colloque du mercredi) est non seulement ouverte aux étudiants et soignants de l’Institut Bergonié, mais fréquentée par de nombreux assistants qui y trouvent des mises au point d’actualité, présentées par des conférenciers extérieurs invités en raison de leur compétence et de leur qualité pédagogique sur des sujets de cancérologie ou d’intérêt général (organisation du système de soins, éthique) ou des intervenants internes à l’Institut présentant des évaluations thérapeutiques, de nouvelles techniques, de nouveaux protocoles.
Depuis octobre 1996, est organisée chaque année une Journée régionale de cancérologie, destinée à condenser transmissions et échanges avec les spécialistes du Sud-Ouest, oncologues ou ne se consacrant pas seulement à des malades cancéreux. Cette journée de cancérologie générale en automne est peu à peu complétée au printemps par l’équivalent en radiothérapie, en oncologie médicale, en chirurgie ou sur des thèmes divers selon les nécessités pour répondre aux besoins de formation continue, de mieux en mieux pris en compte par tous dans la région ou ailleurs.
Tous ces enseignements ont bénéficié d’une pédagogie peu à peu mise au point, privilégiant des groupes limités et homogènes de participants, le recours à une formation interactive et à du matériel pédagogique de pointe (diapositives, films, vidéo, Internet, télé-enseignement...). Cette expérience a été consacrée par la présidence de l’European Association for Cancer Education assurée par un médecin de l’Institut Bergonié en 1989-1990. En 1995, l’Institut a reçu un agrément préfectoral comme organisme formateur, ce qui le conduit à recevoir aussi divers stagiaires, par exemple manipulateurs de radiologie... En fonction des besoins exprimés et selon les moyens disponibles, l’ensemble de ces formations gagneront à être regroupées dans une sorte d’École de cancérologie en Aquitaine.
Les expériences particulières développées par certains professionnels du centre les conduisent également à intervenir dans des domaines proches de la cancérologie, comme la douleur, l’éthique, la psycho-oncologie.
En outre, le centre est quotidiennement interrogé – par des médecins, d’autres soignants ou des personnes, malades ou non, des élèves de lycée, du public – pour des renseignements d’ordre scientifique, biologique, technique, clinique ou socio-psychologique, qu’il est souvent facile de donner, qui demandent parfois une démarche de documentation. La disponibilité d’un pneumologue engagé dans la lutte contre le tabagisme entraîne des séances d’information et d’éducation pour la santé dans les écoles, collèges et lycées, en liaison avec des actions de Ligues départementales contre le cancer.
Cette activité, conforme à l’une des missions dévolues aux Centres de Lutte Contre le Cancer et à la compétence de l’équipe, s’est développée en liaison avec une action coordonnée par la FNCLCC aidée par la Ligue contre le Cancer ; elle est assurée sans moyen particulier, souvent au détriment de la vie privée des intervenants. Il est souhaité qu’un minimum de disponibilité persiste pour continuer à répondre à des besoins importants traduisant des lacunes dans ce domaine. Il est de l’intérêt de tous que l’Institut Bergonié puisse continuer à assurer ce rôle de plaque tournante, pour favoriser, à l’échelon régional, la diffusion d’informations et contribuer au perfectionnement des soignants dans l’intérêt de tous les malades.
Cette activité est de plus en plus évaluée, en général ponctuellement, à l’issue d’un enseignement, mais mériterait une évaluation d’ensemble, certes difficile, mais qui permettrait par exemple d’en mesurer le retentissement sur la pratique médicale. Cette extension dépendra de moyens supplémentaires dont l’obtention est aujourd’hui problématique.

SYNTHÈSE (du projet médical)

Pour mener à bien ses missions de soins et en cohérence avec ses rôles de site de référence au plan régional en cancérologie, l’Institut Bergonié s’est fixé à moyen terme plusieurs objectifs, en complémentarité avec le CHRU (Annexe C).
Ces objectifs prennent en compte les nouvelles orientations d’une politique nationale de la Santé qui met l’accent sur la recherche de la qualité, l’évaluation, la complémentarité inter-établissements, le développement de réseaux et maintenant, plus précisément, un plan Cancer.
L’Institut Bergonié souhaite :
– améliorer la prise en charge des patients,
– renforcer la qualité et la prévention des risques,
– améliorer les conditions d’accueil de l’Institut,
– réaménager le bâtiment réservé aux activités de consultation,
– optimiser les activités ambulatoires,
– maintenir le plateau technique au meilleur niveau,
– renforcer la coopération, accroître le partenariat, participer à l’animation du Réseau,
– mieux assurer les traitements non spécifiques,
– accroître sa participation aux activités de prévention et dépistage.

1. Améliorer la prise en charge des patients :
• renforcer leur écoute pour mieux percevoir leurs vraies demandes ;
• mieux évaluer et tenir compte de leur qualité de vie ;
• favoriser la coordination des différents temps diagnostiques et thérapeutiques de leurs soins, au centre et ailleurs ;
• mieux assurer leur prise en charge globale à un moment donné et tout au long de l’évolution à l’Institut (à côté des traitements spécifiques les plus importants, consultation sociale, évaluation systématique pour proposition d’un soutien psychologique, développement des soins palliatifs) et en liaison avec d’autres intervenants hors centre ;
• mise en place d’un Comité de lutte contre la douleur (CLUD) ;
• recueillir régulièrement leur appréciation sur les services rendus.

2. Renforcer la qualité et la prévention des risques :
• mettre au point référentiels de pratique, protocoles diagnostiques et thérapeutiques, procédures, indicateurs pour l’évaluation,
• compléter, coordonner et homogénéiser les différentes vigilances,
• renforcer le système de signalement des incidents ou dysfonctionnements mis en place,
• organiser le suivi des mesures correctrices corollaires,
• développer la lutte contre les infections nosocomiales en liaison avec les CLIN régionaux et des autres Centres de Lutte Contre le Cancer,
• impliquer tous les professionnels dans cette démarche : formation, participation, évaluation,
• s’intégrer au sein du Réseau de Cancérologie d’Aquitaine et des autres instances régionales.

3. Améliorer les conditions d’accueil et d’information :
• après l’ouverture d’une cafétéria et la construction d’un parking ;
• aménagement de lieux conviviaux d’accueil et d’information – notamment un Espace associatif – des patients et de leurs proches en liaison avec diverses associations de bénévoles ;
• signalisation et circulation internes.

4. Poursuivre le réaménagement du bâtiment consultations construit il y a vingt ans pour accueillir les consultations, l’hôpital de jour et les archives, et qui ne répond plus aux besoins actuels, en tenant compte d’incertitudes matérielles :
• après l’ouverture d’un hôpital de jour agrandi, regroupant les deux services de soins externes antérieurs ;
• édification et aménagement de nouveaux locaux pour accueillir les consultations et autres activités ambulatoires autour du parking récemment ouvert ;
• réaménagement du service d’archives en tenant compte des nouvelles technologies informatiques et du développement d’un système d’information en rapport avec le RCA (SIRCA) pour favoriser des échanges fluides et sécurisés.

5. Maintenir à un bon niveau et régulièrement actualiser le plateau technique qui a été à l’origine des premiers centres anticancéreux, avec la radiothérapie, dans les années 1920. Cela implique le renouvellement périodique et la modernisation des équipements dont sont dotées toutes les unités de soins ou de diagnostic de l’Institut et notamment :
• les installations de radiothérapie : appareils émettant des radiations ionisantes, simulateurs, équipement pour la dosimétrie, évaluation de curiethérapie à bas débit pulsé ;
• le plateau d’imagerie : scanner, échographes, sénographes, prévision d’une installation d’IRM actuellement palliée par une conve