Institut Bergonié

Le département Qualité-Hygiène-Gestion des Risques se situe sur le Parvis de l’Argonne. Il est composé de 6 ETP : 1 pharmacienne coordonnatrice du département, ½ pharmacien hygiéniste, 1 cadre qualité, 1 cadre hygiène, ½ cadre sécurité, 1 assistante et 1 technicien qualité.





Le programme qualité 2010-2011 conformément au projet d’établissement 2007-2011 a défini des objectifs à mettre en place :
Préparer et mener la visite de certification en mars 2010 :
A la suite de la visite des quatre experts visiteurs qui s'est déroulée du 9 au 12 mars 2010, la Haute Autorité de Santé (HAS) a formulé ses conclusions définitives dans un rapport remis fin octobre 2010. Au vu des éléments contenus dans ce rapport, la HAS a prononcé la certification de l’Institut sans réserve. Sur les 162 critères d'évaluation, l'établissement a obtenu 100 % de cotations A et B. La HAS encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.
L’Institut a obtenu :
• un score de 100% pour 6 PEP* : gestion des risques, gestion des événements indésirables, gestion des plaintes et réclamations, prise en charge de la douleur, gestion du dossier patient, accès du patient à son dossier.
• un score supérieur à 90% pour 5 PEP : politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles, maîtrise du risque infectieux, prise en charge et droits des patients en fin de vie, démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, organisation du bloc opératoire.
A noter qu’une seule PEP (identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) a un score inférieur à 90%. L’établissement a déjà mis en place des actions d’amélioration dans ce domaine en réactivant la cellule d’identitovigilance, en élaborant une politique approuvée par la Direction, une charte, des procédures et en organisant une journée de sensibilisation pour l’ensemble du personnel sur ce sujet, important dans un établissement de santé.
* Pratique Exigible Prioritaire

Qualité et gestion des risques :
- Participation et suivi des actions d’amélioration pour la Revue de Morbidité Mortalité en Anesthésie/chirurgie, en Oncologie, pour le CREx en Radiothérapie et en Médecine Nucléaire,
- Elaboration des documents pour le dépôt de sang scellé,
- Suivi du document unique pour les risques professionnels,
- Déploiement de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) dans les différents départements,
- Renforcement des actions en Hygiène Hospitalière,
- Participation aux actions d’amélioration proposées par la CRU (Commission des Relations avec les Usagers et la Qualité de la prise en charge),
- Gestion des réclamations et des plaintes en collaboration avec la CRU,
- Sécurité du patient au bloc et en endoscopie : mise en route de la Check List,
- Participation au groupe de travail sur la chirurgie ambulatoire,
- Poursuite de la démarche qualité/sécurité en Radiothérapie,
- Mise en place de la nouvelle réglementation sur les déchets.




Le département Qualité a aidé à la rédaction et à la mise en place de 372 nouvelles ou nouvelles versions de procédures, protocoles et fiches techniques.
La documentation est consultable sur Intranet par l’ensemble du personnel.
Il a accueilli 2 étudiants en stage de Santé Publique et 2 de l’ISMQ.
Cette année a été marquée par le renforcement de l’identitovigilance avec la mise en place des actions proposées lors de l’audit réalisé dans le cadre du projet périls du CCECQA.
Une journée d’information a été réalisée en novembre, 140 professionnels ont participé à cette journée.
Le programme et l'ensemble des documents présentés lors de cette journée (charte/affiche/triptyque) ont été mis en ligne sur le site intranet du département Qualité/GDR ainsi que le quizz et ses réponses.
Le département a poursuivi sa participation à l’audit sur la Radiothérapie dans le cadre de l’accompagnement INCa/Meah et à la réalisation du Manuel Qualité avec l’ensemble du personnel de radiothérapie.
Plusieurs quizz ont été réalisés au sein de l’établissement : douleur, identité, gants.
Différentes enquêtes ont été menées notamment pour le service social et l’hôpital de jour.
Nous avons participé à la construction et au test d’un nouvel indicateur sur la prise en charge rapide du cancer du sein avec la FFCLCC.

En hygiène hospitalière :
- 23 protocoles et documents d’hygiène ont été écrits et 17 réactualisés en collaboration avec les services de soins ;
- Un audit sur la pose et la gestion des voies veineuses périphériques proposé par le GREPHH a permis de réaliser 110 observations dans l’ensemble des services. Une enquête sur le port adapté des gants, diffusée auprès de l’ensemble des services (142 réponses) et un audit sur l’hygiène des mains (166 réponses) ont été menés. Dans le cadre de la mise en place du concept microfibre pour le bionettoyage (technique de lavage à plat), un audit auprès des utilisateurs a été conduit. - Enquête annuelle de prévalence des IN.
- Enquête annuelle d’incidence des infections de site opératoire en chirurgie.
- Surveillance annuelle de l’écologie microbienne et des Bactéries Multi Résistantes.
- Evaluation de la mise en œuvre de l’isolement septique : 16 patients concernés.
- Animation du groupe des correspondants paramédicaux en Hygiène Hospitalière.
- Réalisation et animation de la journée nationale sur l’hygiène des mains.
- Mise en place du plan de surveillance microbiologique de l’ensemble du parc d’endoscopes : 22 prélèvements microbiologiques réalisés.
- Information et Formation de 644 professionnels en Hygiène Hospitalière et d’usagers.





Au cours de cette année, une enquête a été menée sur la satisfaction des patients en ambulatoire en partenariat avec la FFCLCC : 100 patients ont été interrogés par téléphone, à distance de leur séjour en hospitalisation de jour.
En IRM, 130 patients ont donné leur avis quant à leur prise en charge (orientation, accueil, délai…..) 




Au cours de cette année, nous avons centralisé 250 alertes venant de l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) : 117 en matériovigilance, 49 en pharmacovigilance et 84 en réactovigilance. L’Institut Bergonié a déclaré 15 incidents de pharmacovigilance et 1 incident de matériovigilance à l’AFSSAPS.




Déclarations d’incident :
Au cours de cette année, 662 incidents ont été déclarés.
Répartition des incidents selon la gravité : 24% des incidents ont été déclarés «grave avec mise en cause de la sécurité». L’équipe opérationnelle de gestion des risques effectue une analyse tous les 15 jours de tous les incidents déclarés et les classe selon l’état du suivi réalisé.
Un bilan annuel est présenté à la Commission Qualité Prévention des Risques (QPR).




Les contrôles d’environnement (air, eau, surface) se déroulent selon un programme annuel établi par le département qualité/gestion des risques et le praticien hygiéniste.
En 2010, nous avons réalisé :
- pour l’eau : 128 prélèvements : 37 pour les légionelles, 54 pour l’eau de réseau et 37 pour la potabilité,
- pour l’air : 187 prélèvements et 80 comptages particulaires, principalement dans les zones en atmosphère contrôlée (blocs, URC…),
- pour les surfaces : 119 prélèvements dans les secteurs d’hospitalisation et techniques.
Les résultats sont transmis aux services concernés et des mesures correctives sont mises en place en cas de résultats non conformes.
Des prélèvements de contrôle sont faits ensuite pour vérifier l’efficacité des actions effectuées.

Le recensement de tous les risques professionnels par unités de travail, continue au sein de l’Institut et l’établissement développe des actions d’amélioration et de prévention consécutives à l’analyse.
Le document unique est mis à jour en continu.

Concernant le tableau de bord des infections nosocomiales 2009, l'Institut Bergonié a un indicateur agrégé de 97/100 (classe A) : score prenant en compte l’ensemble des indicateurs.
Les scores spécifiques sont :
- ICALIN de 100 (Classe A) : Indice Composite des Activités de Lutte contre les Infections Nosocomiales ; score mesurant l'organisation, les moyens et les actions mis en œuvre pour lutter contre les infections nosocomiales.
- ICSHA de 123.8 (Classe A) : Indicateur de Consommation de Solutions Hydro-Alcooliques utilisées pour l’hygiène des mains ; score mesurant la consommation en produit hydro alcoolique par rapport à un objectif que nous fixe le Ministère de la santé.
- SURVISO 2/2 (Indicateur classant): score de participation à la SURveillance des Infections du Site Opératoire.
- ICATB de 17 (Classe A) : Indicateur de Consommation d’AnTiBiotique ; score mesurant l'organisation, les moyens et les actions mis en œuvre sur le bon usage des antibiotiques.
- SARM de 0.35 : nouveau score mesurant le taux triennal de Staphylococcus Aureus Résistant à la Méticilline pour 1000 Journées d’hospitalisation.

L’établissement continue de participer au projet de recherche COMPAQH : Coordination pour la mesure de la performance et de la qualité hospitalière avec la collaboration de la FNCLCC, sur le pilotage interne de l’établissement et sur la prise en charge organisationnelle du cancer du sein.

En 2010, nous avons poursuivi dans le cadre du projet IPAQSS avec l’HAS (Indicateurs de Performance pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins), l’analyse de 60 dossiers patient hospitalisés pour :
- Tenue du dossier patient,
- Tenue du dossier anesthésique,
- Délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation,
- Dépistage des troubles nutritionnels,
- Traçabilité de l’évaluation de la douleur.

Nous avons évalué également les Réunions de Concertation Pluridisciplinaire, 60 dossiers ont été analysés. L’indicateur porte sur la traçabilité de la RCP au cours de la prise en charge initiale du patient et sur la composition de la RCP.

Les objectifs de notre démarche qualité et gestion des risques sont en continu :
• D’améliorer la qualité de la prise en charge de nos patients ;
• De garantir leur sécurité ;
• D’assurer la continuité et la coordination des soins ;
• D’améliorer la prise en charge de la douleur ;
• De prendre en compte les besoins explicites et implicites des patients et de leur famille ;
• D’évaluer la satisfaction du patient ;
• D’associer les usagers à nos démarches ;
• De généraliser l’évaluation des pratiques professionnelles ;
• De surveiller et prévenir le risque infectieux ;
• D’intégrer la gestion des risques dans notre quotidien et de renforcer la pratique du signalement ;
• De favoriser l’accès à l’information.

En 2011, l’un des objectifs est de poursuivre la sensibilisation des professionnels autour de la vérification de l'identité et développer l'information auprès du patient afin qu'il devienne acteur de la procédure de vérification.
Nous renforcerons nos actions principalement sur la connaissance des soignants, sur les droits des patients, sur le circuit du médicament, sur l’éducation thérapeutique.
Commencera aussi un vaste chantier sur l’accréditation des laboratoires (biologie médicale, anatomo-cyto-pathologie, génétique).