Institut Bergonié

groupe rcp thyroïde

• Le nombre de cas discutés en RCP thyroïde a augmenté de 31 % (144 cas en 2008 versus 110 en 2007).
• La base de données Medlog^TM des cancers thyroïdiens vus à l'Institut Bergonié contient au 31 décembre 2008 les données de 1821 patients dont 96% ont été traités à l'Institut dans le cadre d'une prise en charge initiale ou secondaire. Pour 1441 d'entre eux, soit 79%, une relecture des prélèvements histologiques a été faite et codée de façon détaillée. 99 nouveaux patients ont été ajoutés en 2008.
• Les webconférences nationales du projet Tuthyref ont démarré progressivement avec 2 webconférences tests au 2ème semestre 2008 puis ouverture officielle en septembre 2008. Dix à 13 centres étaient connectés simultanément et 31 dossiers difficiles ont pu être ainsi discutés en 2008 dont 8 présentés par l'Institut Bergonié, soit 27% des dossiers présentés au plan national.
• Pour les cancers à bon pronostic 12 patients ont été inclus dans l'étude ESTIMABL(STIC 2005) ouverte mi 2007. Il s'agit d'un essai randomisé à 4 bras comparant préparation au traitement à l'iode radioactif par sevrage en hormones thyroïdiennes versus Thyrogen^TM et faible dose (30 mCi) versus forte dose d'iode 131 (100 mCi).
• 84 patients atteints de cancers thyroïdiens médullaires ou différenciés réfractaires à l'iode 131 ont bénéficié d'un Tep-scan en 2008 versus 47 en 2007, soit une augmentation de 79%. Cette augmentation a été facilitée par la mise en service en avril 2008 du TEP-TDM sur le site de l'Institut Bergonié. Ces examens sont réalisés pour l'évaluation de cancers réfractaires à l'iode 131 et/ou pour l'évaluation de la réponse à la radiofréquence des métastases pulmonaires ou aux thérapeutiques ciblées.
• 7 patients ont bénéficié d'une technique de radiologie interventionnelle (4 radiofréquences pulmonaires, 1 radiofréquence osseuse, 2cimentoplasties). Quatre de ces actes étaient réalisés dans le cadre d'études prospectives : essai Tep ARF M poumons (PHRC 2006) évaluant l'utilité du Tep-scan pour l'évaluation de la réponse à la radiofréquence des métastases pulmonaires et essai MEDOR(PHRC 2007) évaluant l'utilité de la radiofréquence pour le traitement des métastases osseuses.
• Nous avons pu inclure 4 patients atteints de cancer thyroïdien de souche folliculaire réfractaire dans un essai randomisé de phase II contre placebo étudiant l'efficacité d'une thérapeutique ciblée par Zactima^TM dans cette indication et ouvert fin 2007.
• Sur le plan biologique des techniques de biologie moléculaire ont été mises en place à l'Institut Bergonié, en particulier, la recherche de mutation de BRAF ou des réarrangements de RET-PTC qui sont des facteurs pronostiques importants des cancers thyroïdiens différenciés et 113 tests ont pu être faits.
• Au total le rapport malade inclus dans les essais thérapeutiques/nouveaux cancers thyroïdiens vus en 2008 est de 20,4%.

• Les référentiels européens et nationaux ont été appliqués,
• Pour les cancers à très bon pronostic il n'est plus donné de façon systématique de traitements par l'iode radioactif, ce qui explique la baisse du nombre de ces traitements à l'Institut Bergonié. Pour les microcancers en particulier, l'avis est souvent donné par téléphone et, sauf s'ils le souhaitent, ces patients ne sont plus vus en consultation à l'Institut Bergonié,
• Notre activité est désormais réorientée vers les cancers à risque de rechute toujours traités par l'iode radioactif, s'il s'agit de cancers de souche folliculaire, et vers les cancers en rechute ou réfractaires. Les cancers réfractaires de la thyroïde sont rares. Ce terme regroupe les cancers papillaires et folliculaires métastatiques non accessibles aux traitements locaux ou par l'iode radioactif, les cancers anaplasiques et les cancers médullaires métastatiques. Ces cancers sont discutés en RCP de recours à l'Institut Bergonié, ce qui a permis l'accès aux techniques innovantes :

o Biologie moléculaire pour affiner le pronostic et peut-être à l'avenir le choix des thérapeutiques ciblées. Des techniques de RT-PCR et de Fish ont été mises au point pour rechercher les mutations de BRAF et les réarrangements de RET/PTC,
o Tep-TDM : accès facilité par la mise en service en avril 2008 du Tep-TDM au sein de l'Institut Bergonié,
o Chirurgie des rechutes cervicales guidée par la sonde de détection radioactive,
o Radiologie interventionnelle : cimentoplastie, radiofréquence pulmonaire et osseuse(essai MEDOR),
o Inclusion des patients dans des essais de thérapeutiques ciblées : l'Institut Bergonié a inclus des patients d'Aquitaine, du Limousin et de Poitou-Charentes et joue ainsi son rôle de recours régional et interrégional.

De plus, nous participons activement au projet national TUTHYREF (Tumeurs thyroïdiennes réfractaires)coordonné par le Pr M. Schlumberger  de l'Institut Gustave Roussy  mis en place et financé par l'INCa (AAP 2007 INCa) pour permettre une prise en charge globale, concertée et si possible standardisée des cancers réfractaires, et  l'accès à l'innovation thérapeutique sur l'ensemble du territoire national . Pour mener à bien ce projet un centre de compétence a été créé par Région.

Pour l'Aquitaine, un centre de compétence de recours régional a été créé. La coordination en est assurée par l'Institut Bergonié( F. Bonichon). Il regroupe les 2 Réunions de Concertation Pluridisciplinaire de recours de cancers thyroïdiens de  la région : celle de l'Institut Bergonié sous la responsabilité du Dr F Bonichon et celle du CHU de Bordeaux sous la responsabilité du Pr B Catargi . Les dossiers sont présentés en RCP régionale et les dossiers des cas les plus complexes sont discutés en RCP nationale qui se passent sous forme de webconférence   regroupant les centres régionaux de compétence. Cette webconférence de recours national est désormais opérationnelle. L'accès pour la région se fait à l'Institut Bergonié et a lieu une à deux fois par mois dans le service de médecine nucléaire de l'Institut.
Au cours de ces webconférences, sont discutés les dossiers difficiles n'ayant pas trouvé de solution au niveau de la RCP de recours locale et les essais thérapeutiques en cours dans lesquels les patients peuvent être inclus.
Ce nouveau moyen de communication convivial complémentaire mais plus simple d'accès que les visioconférences semble particulièrement utile pour la prise en charge des cancers rares et a permis de trouver et d'enregistrer des solutions pour des cas très complexes.
Nous participons également au projet RENATEN, consacré aux tumeurs endocrines, dont la coordination régionale est assurée par le Pr A. Tabarin du CHU de Bordeaux . Nous y discutons par visioconférence à l'hopital du Haut-Lévêque de la prise en charge des cancers médullaires thyroïdiens.

Françoise Bonichon

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