Institut Bergonié

Qualité - Vigilance - Gestion des risques

Joëlle JOUNEAU, coordinatrice Qualité - Vigilance - Gestion des risques

- Mise en œuvre des actions d'amélioration consécutives au rapport de certification (V2),
- Optimiser le recensement et la gestion des incidents et dysfonctionnements,
- Développement de l'évaluation des pratiques professionnelles,
- Reconfigurer la coordination des vigilances et aider à leur bon fonctionnement ; intégrer la gestion de l'environnement ainsi que la gestion de crise,
- Accompagnement  du 3C, de la CRUQ, du CLIN, et de l'Hygiène hospitalière,
- Renforcer la prévention des risques professionnels et de la sécurité des biens et des personnes.

Politique Qualité

Le programme qualité 2008 conformément au projet d'établissement 2007-2011 a défini des objectifs à mettre en place :
1. La mise en œuvre des actions d'amélioration suite au rapport de certification : 69 sont en cours, 36 non démarrées et 29 terminées
2. Qualité et gestion des risques :
- Participation à la mise en place d'un audit sur les sorties de patients hospitalisés avec le 3C,
- Optimisation et hiérarchisation des risques ,
- Élaboration des documents concernant le Centre de Coordination en Cancérologie (3C)  et la Fédération des soins de support : fiches sur l'organisation des RCP....,
- Développement de l'Evaluation des Pratiques Professionnelles : participation à la mise en place des Revues de Morbi Mortalité (RMM) en Anesthésie/Chirurgie et des Comités de Retours d'Expérience en radiothérapie (CREx),
- Renforcement des actions en Hygiène Hospitalière ,
- Participation aux actions d'amélioration proposées par la CRUQ (Commission des Relations avec les Usagers et la Qualité de la prise en charge),
- Gestion des réclamations et des plaintes en collaboration avec la CRUQ.

Documentation, audits et évaluations

Le département Qualité a aidé à la rédaction et la mise en place de 312 nouvelles procédures, protocoles, fiches techniques.

La documentation est consultable sur Intranet par l'ensemble du personnel.
Le Département a surtout travaillé en 2008 avec les laboratoires de Biologie et de Pathologie pour revoir les procédures existantes et élaborer les documents manquants.

Plusieurs travaux ont été réalisés au cours de cette année :
- Un travail sur l'accompagnement et le suivi des actions d'amélioration V2 a été réalisé par Karine Vannes étudiante en Master 2 à l'ISPED avec le département qualité et la collaboration des différents services de l'établissement
- Un audit sur le circuit informatisé du médicament en collaboration avec la pharmacie, le personnel médical et infirmier, le contrôle de gestion et le service informatique.
- Une évaluation de la traçabilité de la douleur a été menée en Imagerie médicale en partenariat avec le CLUD.
- Une enquête de prévalence sur la nutrition a été réalisée en collaboration avec le CLAN en inter CLCC.

Le département participe à l'audit sur la Radiothérapie dans le cadre de l'accompagnement INCa/Meah et à la réalisation du Manuel Qualité avec l'ensemble du personnel de radiothérapie.

En hygiène hospitalière :

- Elaboration de 25 documents en collaboration avec la Direction des Soins
- Réalisation de 2 audits: un sur l'hygiène des mains et un sur la pré-désinfection des dispositifs médicaux stériles
- Enquête régionale de prévalence au mois de novembre
- Enquête annuelle d'incidence des infections de site opératoire
- Des observations de pratiques ont été menées (étages de médecine, radiothérapie, curiethérapie, cuisine), et ont permis de mettre en place des améliorations ou aménagements
- Surveillance annuelle de l'écologie microbienne et des Bactéries MultiRésistantes
- Evaluation de la mise en œuvre de l'isolement septique
- Réalisation et animation de la journée nationale sur l'hygiène des mains
- Mise en place du plan de surveillance microbiologique de l'ensemble du parc d'endoscopes : 25 prélèvements microbiologiques réalisés
- Information et formation de 352 professionnels en Hygiène Hospitalière
- Accueil de 3 étudiants en stage de Santé Publique et Hygiène Hospitalière

Satisfaction des patients

Au cours de cette année, une enquête a été menée sur la satisfaction des patients en consultations et une autre sur la satisfaction des médecins sur le bâtiment des consultations (locaux, organisation...).
En hospitalisation, le personnel soignant du 3ème étage a participé à une enquête de satisfaction sur la mise en place de la RCP soins de support.
Dans le cadre du projet européen PATH (Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospital), une enquête de satisfaction sur les patients hospitalisés a été menée en mars et avril 2008. Les résultats ne sont pas encore disponibles.

Coordination des vigilances

Au cours de cette année, nous avons centralisé 326 alertes venant de l'AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) : 194 en matériovigilance, 55 en pharmacovigilance et 77 en réactovigilance.
L'Institut Bergonié a déclaré 18 incidents de pharmacovigilance et 21 incidents de matériovigilance à l'AFSSAPS.
Une déclaration d'Infections Nosocomiales (associées aux soins) a été faite auprès de la DRASS et du CCLIN.

Gestion des risques

Déclarations d'incident :

Au cours de cette année, 518 incidents ont été déclarés.

L'équipe opérationnelle de gestion des risques effectue une analyse tous les 15 jours de tous les incidents déclarés et les classe selon l'état du suivi réalisé.
Un bilan annuel est présenté à la Commission Qualité Prévention des Risques (QPR).

Contrôles d'environnement :

Les contrôles d'environnement (air, eau, surface) se déroulent selon un programme annuel établi par le département qualité et le praticien hygiéniste.
En 2008, nous avons réalisé :
- pour l'eau, 160 prélèvements : 37 pour les légionelles, 78 pour l'eau de réseau et 45 pour la potabilité,
- pour l'air, 157 prélèvements et 82 comptages particulaires, principalement dans les zones en atmosphère contrôlée (blocs, URC...)
- pour les surfaces, 185 prélèvements dans les secteurs d'hospitalisation et techniques.

Les résultats sont transmis aux services concernés et des mesures correctives sont mises en place en cas de résultats non conformes. Des prélèvements de contrôle sont faits ensuite pour vérifier l'efficacité des actions effectuées.

Risques professionnels :

Le recensement de tous les risques professionnels par unité de travail se poursuit au sein de l'Institut. L'établissement développe des actions d'amélioration et de prévention consécutives à l'analyse.
Le document unique est mis à jour en continu.

Indicateurs

L'établissement poursuit sa participation au projet de recherche COMPAQH : Coordination pour la mesure de la performance et de la qualité hospitalière avec la collaboration de la FNCLCC, sur  le pilotage interne de l'établissement.
L'établissement a participé au recueil des indicateurs ci-dessous : tableau de bord des infections nosocomiales :

ICALIN : Indice composite d'évaluation des activités de Lutte contre les Infections Nosocomiales qui est le reflet du niveau d'engagement de l'établissement, en particulier de sa Direction, de son équipe d'hygiène et de son comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN).
En 2007 : 100 classe A

ICSHA : indicateur de consommation de solutions ou produits hydro-alcooliques, qui est le reflet de la mise en œuvre de l'hygiène des mains, une mesure-clé de prévention des infections nosocomiales.
En 2007 : 99.9 classe A

SURVISO : indicateur de surveillance des infections du site opératoire
En 2007 : oui

ICATB : indice composite de bon usage des antibiotiques, qui est le reflet du niveau d'engagement de l'établissement, dans une stratégie visant à optimiser la qualité des traitements antibiotiques tout en préservant leur efficacité.
En 2007 : 16.75 classe A

SARM : 1er indicateur de résultat : l'indice SARM permet de refléter l'écologie microbienne de l'établissement pour le SARM, bactérie multi-résistante aux antibiotiques fréquemment en cause dans les infections nosocomiales. Il est calculé sur trois ans (2005, 2006 et 2007). Il est calculé pour 1000 journées d'hospitalisation.
En 2007 : 0.31

SCORE AGREGE : indice agrégé qui permet de résumer les quatre indices du tableau de bord (hormis le SARM) avec la pondération suivante : ICALIN 40%, ICSHA 30%, ICATB 20%, SURVISO 10%. Il permet de rendre plus lisibles les quatre indicateurs du tableau bord des IN notamment pour les usagers.
En 2007 : 96.72 Classe A

Dans le cadre du Groupe de Prévention des Infections en Cancérologie (GPIC) au sein de la FNCLCC, nous avons participé à une enquête inter-centres de surveillance des infections du site opératoire sur la chirurgie du sein.

En 2008, nous avons démarré dans le cadre du projet IPAQH avec l'HAS (Indicateurs de Performance pour l'Amélioration de la Qualité Hospitalière), l'analyse de dossiers patients hospitalisés sur le second semestre 2007 pour :
-Conformité du dossier patient
-Conformité du dossier anesthésique
-Délai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation
-Dépistage des troubles nutritionnels
-Traçabilité de l'évaluation de la douleur

Avec la FNCLCC, nous participons à une Evaluation des Pratiques Professionnelles en radiothérapie, pour cela nous avons réalisé le recueil d'indicateurs sur 80 dossiers patients.

Joëlle Jouneau